Introducción y reseña histórica.

Cuando se habla de autonomía profesional –médica- se evidencia confusión con respecto a qué significa y a quién aplica (¿al individuo o a la profesión?).

Para comenzar, aclaremos qué se entiende por autonomía. La palabra se deriva del griego auto, “uno mismo”, y nomos, “norma”, esto es, la capacidad de alguien para tomar decisiones sin ayuda de otro. Para la Real Academia Española, autonomía es la “condición de quien, para ciertas cosas, no depende de nadie”. Por otra parte, el Diccionario Enciclopédico Norma la define así: “Estado y condición del individuo o pueblo que se gobierna por sí mismo”, es decir, se autogobierna. Cuando se trata de un grupo de trabajo diríamos: grupo de trabajo que se autogobierna.

Dadas las acepciones anteriores es fácil comprender por qué muchos entienden que alguien autónomo es quien puede actuar sin control, sin responder por su conducta. No obstante, el concepto moderno de autonomía, propuesto por Kant, se refiere a la capacidad del individuo de gobernarse por una norma que él mismo acepta como tal, sin coerción externa. En este sentido, autónomo es quien actúa dentro del marco de una norma libremente adoptada. Quien no es capaz de reflexionar para elegir libremente un plan, está destinado a ser controlado por otros.

Para mediados del siglo XVIII, ser médico significaba haber realizado unos estudios universitarios sin currículo definido como lo conocemos hoy. No había concepto unificado de salud y enfermedad y los doctores lanzaban teorías más con el ánimo de competir entre sí que de acertar en el momento de tratar a un paciente. Con el propósito de corregir esta situación de laxitud moral en que había caído la práctica médica, en Inglaterra se propuso mejorar el juramento hipocrático mediante la adopción de una ética profesional de servicio virtuoso a una misión científica superior. Este fue el origen de una serie completa de conferencias sistemáticas de ética para médicos. En ellas se les invitaba a contribuir al progreso de la misión curativa de la medicina mediante una actitud humilde, abierta al aprendizaje continuo, sin pecar por exceso de confianza en sí mismos  (1).

Uno de los autores más respetados y destacados de la época y quien fuera promotor de muchas de estas ideas, fue el médico inglés John Gregory (2) quien escribió: “siento que el presente estado imperfecto de nuestro arte debe motivarnos a mejorarlo, no sólo por amor a él, sino por un principio de humanidad”, para significar que aceptar fallas y contribuir al avance de la ciencia son deberes morales de los médicos.

Estos conceptos fueron importados a los Estados Unidos por dos médicos americanos: Thomas Bond, conocido como “el padre de la medicina clínica” en ese país, y Benjamín Rush, quizás el más famoso médico norteamericano del siglo XVIII. Estos líderes, pioneros de la medicina estadounidense, adoptaron los principios de la ética gregoriana (John Gregory) y del mejoramiento médico continuo basado en observación e investigación científica, pero, como siempre hasta la época, en un contexto moral personal, más que de grupo o profesional. De hecho, estos ideales de virtudes individuales fueron adoptados en los códigos redactados por las sociedades médicas a comienzos del siglo XIX (Sistema de ética médica de Baltimore, 1832) (1).

Para la misma época, Thomas Percival, distinguido médico inglés, transformó de manera radical los conceptos éticos médicos predominantes, al definirlos como asuntos de categoría profesional, más que de carácter personal. Hasta ese momento histórico, la ética médica era una responsabilidad individual, basada en virtudes personales. A partir de los trabajos de Percival, dicha responsabilidad comenzó a verse como colectiva –profesional- respaldada por el conocimiento científico  (1).

El Código de Ética Médica de la Asociación Médica Americana (AMA) publicado en 1847 (3), se inspiró en el pensamiento de Percival. Este código propuso a los médicos asumir una serie de obligaciones frente a la comunidad, mientras esta, a cambio, le otorga a la profesión una serie de prerrogativas especiales, entre las que sobresale la libertad para auto regularse. En otras palabras, la sociedad le confiere autonomía a la profesión médica. Casi inmediatamente surgió la discusión acerca del alcance del concepto de autonomía profesional, es decir, el interrogante de sí los estándares promulgados por la profesión son de carácter obligatorio para todos los médicos o si, por el contrario, estos son libres para establecerlos individualmente.

Aunque en los primeros años las respuestas no fueron contundentes, desde finales del siglo XIX por autonomía profesional se entiende que la profesión establece y hace cumplir los estándares de calidad de la práctica (2).

Sociología del conocimiento aplicado.

El eminente sociólogo médico Eliot Freidson (4), en su obra magistral Profession of Medicine, define profesión como “un grupo de trabajo que se reserva para sí el derecho a juzgar la calidad de su propio trabajo”. La sociedad, dice él, le cede este derecho al profesional a causa de tres supuestos:

1. Idoneidad –el profesional tiene conocimiento técnico inalcanzable para la gente del común;
2. Altruismo – el profesional antepone los intereses de aquel a quien sirve por encima de sus propios intereses;
3. Auto regulación –que los profesionales se regulan el uno al otro, sin necesidad de control externo.

Estos tres supuestos constituyen los pilares sobre los que se sustentan la autonomía y el profesionalismo. Ellos, a su vez, se apoyan en la confianza de la sociedad en ese grupo de trabajo:

Situación actual.

Donald Berwick MD, presidente del Instituto para Mejoramiento de la Calidad de Atención en Salud (Institute for Healthcare Improvement- IHI), la organización líder a nivel mundial en calidad de atención en salud y en seguridad de pacientes, ha expresado que los tres supuestos sobre los que se sustenta la autonomía médica y el profesionalismo, se han debilitado, al punto de estarse evaporando (5).

Dice Berwick que la abrumadora e inexplicable variabilidad de la práctica, realidad que se ha hecho evidente gracias al avance de los sistemas informáticos y de las metodologías de medición, ha llevado a que se cuestione la maestría técnica. Esto sin mencionar reportes tales como “Errar es Humano” y la muy abundante literatura relacionada con errores médicos (6).

Por iniciativa del Ministerio de Protección Social (MPS), Colombia participó en el Estudio de prevalencia de eventos adversos en hospitales de Latinoamérica (IBEAS), financiado por la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (OMS, Ginebra) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), con el apoyo técnico del Ministerio de Sanidad y Consumo de España.

Participaron doce hospitales colombianos e instituciones de México, Perú, Argentina y Costa Rica, para un total de 58 instituciones hospitalarias. Su propósito, como su nombre lo indica, fue conocer la prevalencia de eventos adversos en hospitales de cinco países de América Latina, desarrollar metodologías comparables internacionalmente, de fácil aplicación en instituciones de nuestros países, y entrenar evaluadores expertos en el tema.

El informe final, presentado en los primeros días de octubre de 2009, revela que estudiadas 11.426 historias clínicas de pacientes hospitalizados en las 58 instituciones participantes, la prevalencia de eventos adversos (leves, moderados y graves) en los cinco países fue de 10.5%. En Colombia, dicha prevalencia fue de 13.1%. De esta cifra, en Colombia, el 84.3% de los eventos adversos correspondió a las categorías de leves y moderados, mientras en el consolidado de los cinco países, en las mismas, se clasificaron el 80.2%.

Adicionalmente, los escándalos relacionados, por ejemplo, con el ocultamiento de resultados de estudios que demuestran la toxicidad de un medicamento para continuar vendiéndolo y de profesionales incursos en conflictos de interés ocultos, han minado el supuesto altruismo. En este documento no se pretende afirmar que la profesión no es altruista; lo que se afirma es que la sociedad justificadamente o no, así lo percibe.

Y finalmente ¿qué piensa la sociedad acerca de la auto regulación cuando todos los días se conocen fallas de atención en proporciones que exceden ampliamente su expectativa?

El resquebrajamiento de los tres supuestos –maestría técnica, altruismo y autocontrol- dice Berwick, ha generado reacciones sociales tales como el movimiento denominado “Leapfrog Group” (7) (salto de rana): “En 1998, un grupo de las principales empresas de los Estados Unidos, liderado por la “Business Round Table”, consciente de los miles de millones de dólares que gasta en salud y del escaso control del resultado obtenido con esa inversión, inició una serie de discusiones con el objeto usar su gran poder de compra (en conjunto) para mejorar el acceso y la calidad de la atención” (7). Este fenómeno constituye una clarísima intromisión externa, que desconoce la autonomía médica. La pregunta que uno debería hacerse no es sí esto está bien o mal; la pregunta correcta es ¿por qué ocurrió? Respuesta: porque falló la auto regulación. Para Eliot Freidson, sin auto regulación no puede haber autonomía.

Pero este no es un caso aislado. Los aseguradores –en el mundo y ciertamente en Colombia- han diseñado sistemas de auditoria para evaluar y controlar la práctica médica; y los hospitales, por su parte, comienzan a implementar sistemas de pago por desempeño para los médicos y administradores. Esto no es malo si la recompensa es a la buena calidad, pero con frecuencia lo que se recompensa es el control de costos perverso. Todos los días hay quejas justificadas de los médicos acerca de la manera irracional cómo se interfiere su actividad: número de pacientes que deben atender por hora, medicamentos que pueden o no prescribir, número de exámenes que pueden ordenar, etc. Estas acciones no son anecdóticas, son sistemáticas y constituyen un incuestionable control externo sobre la profesión, violatorio de la autonomía profesional. Es decir, que cuando se habla de acciones que atentan contra la autonomía profesional, el tiempo del verbo debe ser presente, no futuro. Esta intervención, producto de la pérdida de confianza de la sociedad en la profesión médica, ha llevado a que los médicos, en los Estados Unidos y en el Reino Unido, dice Berwick, y en Colombia y en el resto del mundo, añadimos nosotros, cada vez más se sientan menospreciados, constreñidos, irrespetados, insultados, etc., al punto de llegar a preguntarse si llegó el momento de escribir el epitafio de la profesión (5).

Para enfrentar esta situación crítica, a la que como hemos insistido, no es ajena Colombia, pensamos que hay dos caminos:

1. Ignorarla. Pretender que no existe y soñar que en la actualidad la profesión médica goza de autonomía. Con esta actitud, el control externo se incrementará progresivamente, lo que evidentemente erosionará la poca autonomía de que hoy disfruta la profesión médica. Los “leapfrog groups” proliferarán, el número de auditores irracionales se incrementará y los controles externos cada día serán más numerosos y mayores.

• Aceptar que la crisis de la autonomía médica existe y está para quedarse sí no hacemos algo efectivo y eficiente para rescatarla. Creemos que la estrategia para hacerlo es fortalecer los supuestos básicos sobre los que se sustenta.

A propósito de esta última afirmación, el doctor Rodrigo Gutiérrez Duque, presidente del Consejo Directivo del Centro de Gestión Hospitalaria, en su discurso inaugural del XVI Foro Internacional (junio de 2007), expresó en nombre del Consejo: “Creemos que el momento actual es crítico y muy oportuno para invitar a que los médicos asuman el desafío con base en argumentos éticos y prácticos. Entre estos hay que destacar el hecho de que el compromiso de promover el mejoramiento de la calidad es el soporte sobre el que cimienta la confianza de la comunidad en los médicos y, por ende, su autonomía como grupo para auto regularse. Siendo fieles a este compromiso la atención va a mejorar y al mismo tiempo será posible reconquistar parte de la autonomía perdida en tiempos recientes. Si la profesión cumple con autorregularse mediante estándares de atención soportados en la mejor evidencia científica disponible, la sociedad gana porque es la directa beneficiaria de una atención de calidad y la profesión gana porque se hace innecesaria la intervención de terceros para regularla. Para aprovechar esta oportunidad es fundamental entender el momento histórico. Esta comprensión debe facilitar cambios en la actitud tanto de los médicos hacia el mejoramiento continuo de la calidad, como de muchos administradores hacia la implementación y aplicación de estándares a la manera de “receta de cocina”.

Aceptando que la segunda alternativa es la deseable, surge una pregunta: ¿cómo lograrlo?

Rescate de la autonomía médica.

Para rescatar la autonomía profesional del médico proponemos tres acciones complementarias. Una para cada uno de los supuestos tantas veces mencionados.

Maestría técnica. Para materializar este supuesto, creemos que es necesario reducir la variabilidad de los patrones de práctica, algo que es factible lograr mediante la adopción de estándares de práctica sustentados en evidencia científica.

En la década de los setenta se introdujeron dos conceptos: i) los estudios probabilísticos son la mejor evidencia acerca de qué intervenciones son eficaces en medicina; ii) la mejor práctica es aquella que utiliza los resultados de la investigación científica en el cuidado de pacientes individuales.

En la medida en que la evidencia estadística mostró correlación sólida entre intervenciones asistenciales y resultados, nació el gran movimiento conocido como medicina basada en la evidencia (8), el cual, a su vez, sirvió de base para la formulación de estándares, que no son nada diferente a recomendaciones explícitas para situaciones específicas, fundadas en investigación validada estadísticamente.

Sustentados en los conceptos anteriores, específicamente en los que expresan que sin auto regulación no hay autonomía, proponemos que los médicos, a través de sus propios representantes, definan unos estándares de práctica profesional basados en la mejor evidencia disponible y que, una vez los adopten libremente, sin coerción externa, se comprometan formalmente a adherirse. Esta actitud sería una clara muestra del compromiso de la profesión médica con el ejercicio científico de la misma, que reduciría la variabilidad y redundaría en una mejor calidad de atención para los pacientes. De esta manera, el profesional individual podrá ofrecerle al paciente, su paciente, tratamiento acorde con el conocimiento del mundo, algo que la sociedad aprecia y, con seguridad, contribuirá a recuperar su confianza en la profesión. Esta forma de práctica, además de mejorar la calidad y la seguridad de la atención, garantiza que los recursos del sistema de salud se están utilizando en intervenciones efectivas, que de verdad estén mejorando la salud de la población. Más aún, los llamados costos de la “no calidad”, tales como los derivados de eventos adversos evitables, se reducen en la medida en que no son necesarias intervenciones para corregir fallas.

Lo anterior, lejos de atentar contra la autonomía (autogobierno) de la profesión, es una acción necesaria para rescatar el supuesto de maestría técnica y por esa vía evitar el control externo, el cual se hace innecesario porque se estará ejerciendo desde adentro.

Altruismo. Creemos que una acción concreta para demostrar que los intereses del paciente, en lo que atañe a su enfermedad, se anteponen a los del profesional que le presta el servicio, es mediante la implementación efectiva de unas reglas de juego frente a los conflictos de interés de los profesionales de la salud, que, si no los eliminan, por lo menos muestren transparencia mediante la revelación de los mismos. En nuestra opinión, estar incurso en un conflicto de interés no constituye falta, esta se puede configurar es por no revelarlo a quien debe conocerlo.

Autorregulación. Las acciones conducentes a rescatar los supuestos de maestría y altruismo, sí son iniciativa de la profesión y se implementan sin presión externa, constituyen señales claras de que la auto regulación es real, no un mero discurso. Adicionalmente, quien debe conocer de las transgresiones a la ética son los propios pares, esto para mostrar que los profesionales de una misma disciplina se regulan los unos a los otros: definición de auto regulación. 

Las acciones anteriores son compatibles con las recomendaciones de la Asociación Médica Mundial, entidad que, en su declaración de octubre de 1987, posteriormente revisada en su redacción por la 170 Sesión del Consejo Divonne-les-Bains, en mayo de 2005, adoptó unos principios relativos a la autonomía y auto regulación profesionales. A continuación, se transcribe textualmente el contenido de dicha declaración (las cursivas son del autor de este documento y no hacen parte de la declaración original) (9).

“La Asociación Médica Mundial, habiendo examinado la importancia que la autonomía y autorregulación profesional tienen para el cuerpo médico del mundo, y reconociendo los problemas y las dificultades que actualmente se presentan a la autonomía y autorregulación profesional, adopta la siguiente Declaración:

1. El elemento principal de la autonomía profesional es la garantía que el médico puede emitir con toda libertad su opinión profesional con respecto a la atención y tratamiento de sus pacientes, tal como lo establece la Declaración de la Asociación Médica Mundial sobre la Independencia y la Libertad Profesional del Médico, adoptada en octubre de 1986.

2. La Asociación Médica Mundial y sus asociaciones médicas nacionales reafirman la importancia de la autonomía profesional como componente esencial de la atención médica de alta calidad y, por consiguiente, como un beneficio que se debe al paciente y que debe ser preservado. Por lo tanto, la Asociación Médica Mundial y sus asociaciones médicas nacionales se comprometen a mantener y garantizar ese principio de ética esencial, que es la autonomía profesional en la atención de los pacientes.

3. Paralelamente al derecho a la autonomía profesional, la profesión médica tiene una responsabilidad permanente de autorregulación y no obstante la existencia de otros reglamentos aplicables a los médicos, la profesión médica debe tomar a su cargo la tarea de regular la conducta y actividades profesionales del médico.

4. La Asociación Médica Mundial urge a sus asociaciones médicas nacionales a establecer, mantener y participar activamente en un sistema de autorregulación de los médicos en sus respectivos países. Esta dedicación a una autorregulación efectiva es la que finalmente asegurará a la profesión la autonomía para tomar decisiones sobre la atención médica de los pacientes.

5. La calidad de la atención prestada a los pacientes y la competencia del médico que entrega dicha atención, deben ser siempre la preocupación primordial de cualquier sistema de autorregulación. Los médicos tienen la experiencia para hacer las evaluaciones necesarias. Tales evaluaciones deben utilizarse en beneficio de los pacientes para asegurarles la calidad continua de la atención prestada por médicos competentes. Dentro de esta preocupación está también la necesidad de supervisar los adelantos en la medicina científica y la utilización de métodos terapéuticos seguros y efectivos. Los procedimientos experimentales deben cumplir las normas de protección requeridas por la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y otras disposiciones que pueda tomar cada país. Las teorías científicas de tipo dudoso no deben ser usadas en pacientes.

6. Tener conciencia de los gastos es un elemento esencial de la autorregulación. La atención de la más alta calidad sólo puede justificarse por la certeza de que el costo de tal atención permita que todos los ciudadanos tengan acceso a esa atención. Nuevamente, los médicos están particularmente calificados para hacer las evaluaciones necesarias para tomar las decisiones de control de gastos. Por tal razón, las asociaciones médicas nacionales deben incluir el control de gastos en sus respectivos sistemas de autorregulación. Los puntos comunes en materia de control de gastos tienen que ver con los métodos de prestación de la atención médica, el acceso a los hospitales y a la cirugía, y el uso apropiado de la tecnología. El control de gastos no debe ser usado como pretexto para negar a los pacientes los servicios médicos que necesitan. Tampoco debe permitirse el excesivo uso de facilidades médicas que aumente el costo de la atención médica de tal manera, que no permita acceso a ella a los que las necesitan.

7. Por último, las actividades profesionales y la conducta de los médicos debe siempre estar dentro de los límites del código de ética profesional o de los principios de ética médica en vigor en cada país. Las asociaciones médicas nacionales deben alentar a los médicos a adoptar una conducta ética para mayor beneficio de sus pacientes. Las violaciones a la ética deben ser rápidamente corregidas y los médicos culpables de dichas violaciones deben recibir medidas de disciplina y rehabilitados. Se trata de una responsabilidad que sólo las asociaciones médicas nacionales pueden asumir y llevar a cabo efectiva y eficientemente.

8. Por supuesto que existen muchos otros tipos de autorregulación por los cuales las asociaciones médicas nacionales deben asumir responsabilidad. Se insta a las asociaciones médicas nacionales a ayudarse mutuamente para hacer frente a tales problemas y a otros por venir. Se recomienda el intercambio de información y experiencia entre las asociaciones médicas nacionales, la Asociación Médica Mundial ayudará a facilitar este intercambio a fin de mejorar la autorregulación.

9. La Asociación Médica Mundial y sus asociaciones médicas nacionales deben también educar al público en general con respecto a la existencia de un sistema efectivo y responsable de autorregulación por parte de la profesión médica del país respectivo. El público debe saber que puede confiar en este sistema de autorregulación para una evaluación honesta y objetiva de los problemas relativos al ejercicio de la medicina, y a la atención y tratamiento de pacientes.

10. La acción colectiva de las asociaciones médicas nacionales de asumir la responsabilidad de establecer un sistema de autorregulación profesional realzará y asegurará el derecho del médico de tratar sus pacientes sin interferencia en su juicio y discreción profesional. Una conducta profesional responsable por parte de los médicos y un sistema efectivo y eficiente de autorregulación organizado por la asociación médica nacional, son indispensables para reafirmar al público que cuando ellos sean pacientes, recibirán una atención médica de calidad prestada por médicos competentes.”

Es evidente que la declaración anterior se soporta en los conceptos enunciados en este escrito, específicamente en el de autonomía médica,entendida como la “prerrogativa que la sociedad le confiere a la profesión, no al médico individual, para auto regularse mediante estándares obligatorios para todos”.

La obligatoriedad de los estándares sigue siendo un tema controvertido. Para unos, los estándares nunca deben ser obligatorios, aunque admiten que pueden ser de referencia obligatoria. Para nosotros, aquellos estándares que se sustentan en evidencia científica de alta calidad (8) (meta análisis de estudios prospectivos aleatorizados), es decir, en evidencia incontrovertible, deben ser obligatorios. No obstante su obligatoriedad, se admite que puede haber situaciones especiales en las que apartarse del estándar se justifica, caso en el que el médico puede hacerlo de acuerdo con su conocimiento, experiencia y criterio. En todos los demás casos, es decir, cuando la evidencia no sea de muy alta calidad, se recomienda que los estándares sean referentes para la práctica, nunca –jamás- una camisa de fuerza.

Finalmente, resumiendo lo dicho, es el momento de que los profesionales de la salud diseñen y pongan en práctica estrategias de auto regulación, mediante estándares soportados en la mejor evidencia disponible, si de reconquistar, al menos en parte, su autonomía se trata. De no hacerlo, serán objeto de un progresivo y creciente control externo, porque la disminución de la variabilidad de los patrones de práctica les será impuesta, tal como ha venido ocurriendo, mientras discuten la autonomía como concepto abstracto.

Bibliografía

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2. Wynia MK, Kurlander JE, Morse R. Physician ethics and participation in quality improvement: renewing a professional obligation. In: Jennings B, Baily MA, Bottrell M, Lynn J, eds. Health Care Quality Improvement: Ethical and Regulatory Issues. Garrison, NY: The Hastings Center; 2007.
3. Code of Medical Ethics of the American Medical Association. Chicago Il, American Medical Association Press, 1847.
4. Freidson E. Profession of medicine: a study of the sociology of applied knowledge. Chicago, Il.; University of Chicago Press, 1988
5. Berwick DM. The epitaph of profession. British Journal of General.

Practice, Advance online publication, 2008.

• Artículo Editorial. Seguridad del Paciente: primero cultura justa. Vía Salud. 2007; 39:2-5.
• Camacho Manuel. Empresarios que promueven la mejora de la calidad en salud: Leaofrog Group. Vía Salud. 2006; 37:9-14.
• Navas J, Mieth Klaus. Del método científico a la gestión clínica. Vía   Salud. 2004; 28:6-12
• Asociación Médica Mundial. Declaración de la Asociación Médica mundial sobre la autonomía y la autorregulación profesional (en línea). Traducción al español. Pamplona: Universidad de Navarra; 2002. URL disponible en: http://www.unav.es/cdb/ammadrid1.html